Η Ελλάδα δυστυχώς είναι μια χώρα η οποία δεν έχει ένα πλάνο μια πολιτική αν θα θέλατε πληθυσμιακού ελέγχου για την έγκαιρη πρόληψη – διάγνωση του καρκίνου του μαστού παρά βασίζεται στην διαπροσωπική σχέση ιατρού ασθενούς και στις οδηγίες – νουθεσίες του θεράποντος.
Μια εξέταση θεωρείται επιτυχής εφόσον αυτή μειώνει την θνησιμότητα. Όταν από μελέτες βλέπουμε ότι αυξάνεται ο πρώιμος καρκίνος και μειώνεται ο διηθητικός αυτό σημαίνει οτί οι μηχανισμοί μας της πρόληψης , αυτό που οι Αγγλοσάξωνες ονομάζουν “screening”, είναι επιτυχείς. Σε διάφορες μελέτες έχει φανεί ότι με εξετάσεις πρόληψης και ιδιαιτέρως με τη μαστογραφία ,και όπως θα αναφέρουμε παρακάτω, σε συνδυασμό με τον υπέρηχο μαστών σε γυναίκες 40 έως 60 ετών υπάρχει μια μείωση της θνησιμότητας πού κυμαίνεται από το 25% έως και το 40%όταν βεβαίως το 70% του γενικού πληθυσμού υπόκειται σε ετήσιο έλεγχο. Είναι λοιπόν εμφανές ότι η χαμηλή συμμετοχή του πληθυσμού μειώνει την επιτυχία κάθε εξέτασης. H παγκόσμια βιβλιογραφία έχει αναδείξει την μαστογραφία ως μια εξέταση με ευαισθησία περί το 85% ποσοστό το οποίο μειώνεται όμως στο 70% όταν έχουμε να αντιμετωπίσουμε μια γυναίκα με πυκνούς μαστούς.
Οι πυκνοί μαστοί μιας γυναίκας δεν είναι μια έννοια πού θα έπρεπε να προκαλεί φόβο. Φαίνεται μόνο στη μαστογραφία και όχι με το γυμνό μάτι ως έντονα «άσπρο» σε αντίθεση με το «μαύρο» του υπόλοιπου μαζικού αδένα. Δείχνει την «ακτινοσκιερότητα» όπως την ονομάζουν οι ακτινολόγοι ίνωδους – συνδετικού περιεχομένου στο στήθος της ασθενούς μας. Μια ενδιαφέρουσα μελέτη του 2014 (risk factors in breast cancer Breast Cancer Research 2014;16:446) ανέδειξε ότι ο σχετικός κίνδυνος καρκίνου του μαστού σε γυναίκες με πυκνότητα μαστών άνω του 70% ήταν 5 φορές υψηλότερη σε σχέση με γυναίκες που είχαν πυκνότητα κάτω του 5%. Είναι λοιπόν προφανές ότι όλες αυτές οι γυναίκες θα επωφεληθούν και ο έλεγχος τούς θα είναι πιο σφαιρικός όταν ο προληπτικός έλεγχος τούς περιλαμβάνει και τον υπέρηχο μαστών σε συνδυασμό με την μαστογραφία.
Ποια είναι όμως τα χαρακτηριστικά μιας εξέτασης; Τι είναι αυτό που μας κάνει να επιλέγουμε πότε μια εξέταση και πότε μια άλλη για τον γυναικείο μαστό? Εδώ θα ήθελα να εισάγω στην συζήτηση μας τις έννοιες της ‘’ευαισθησίας’’, ‘’ειδικότητας’’, καθώς και των ‘’ψευδώς αρνητικών και θετικών αποτελεσμάτων‘’. Θα ήταν ιδανικό κάθε εργαστηριακή εξέταση να δείχνει την πραγματικότητα, δηλαδή να εντοπίζει το πρόβλημα όταν αυτό υπάρχει και να αποβαίνει αρνητική όταν όλα βαίνουν καλώς. Στην πράξη, ωστόσο, δεν υπάρχει τέτοια εργαστηριακή εξέταση. Κάθε εργαστηριακή μέθοδος εμπεριέχει ένα ποσοστό σφάλματος. Το σφάλμα της μεθόδου χαρακτηρίζεται τυχαίο, όταν οφείλεται σε στατιστική διακύμανση και συστηματικό, όταν η μέθοδος αφ’ εαυτής, για διάφορους λόγους, αδυνατεί να προσδιορίσει επακριβώς τη μετρούμενη ποσότητα. Κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων, επομένως, είναι δυνατόν να προκύψουν δύο τύποι εσφαλμένων αποτελεσμάτων. α) η δοκιμασία να είναι ψευδώς θετική και β)η δοκιμασία να είναι ψευδώς αρνητική.
Προκειμένου να συγκριθούν οι εργαστηριακές δοκιμασίες μεταξύ τους, για να αποφασιστεί το ποια δίνει τα πιο αξιόπιστα αποτελέσματα, έχουν επινοηθεί οι όροι της ευαισθησίας (sensitivity) και της ειδικότητας (specificity). Μια εργαστηριακή εξέταση θεωρείται ευαίσθητη, όταν μπορεί να εντοπίσει με επιτυχία τα θετικά αποτελέσματα. Η ευαίσθητη εξέταση, επομένως, έχει όσο το δυνατόν λιγότερα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Αντίθετα, μια εξέταση θεωρείται ειδική, όταν μπορεί να εντοπίσει με επιτυχία τα αρνητικά αποτελέσματα. Η ειδική εξέταση, επομένως, έχει όσο το δυνατόν λιγότερα ψευδώς θετικά αποτελέσματα.
Μια εξέταση θεωρείται ακριβής, αν διαθέτει αυξημένη ευαισθησία και ειδικότητα. Στην πράξη όμως, συχνά τα δύο αυτά μεγέθη μεταβάλλονται αντιστρόφως ανάλογα. Οι εξετάσεις με υψηλή ευαισθησία έχουν χαμηλή ειδικότητα και το αντίστροφο. Ο θεραπευτής καλείται λοιπόν, ανάλογα με την περίπτωση να επιλέξει μεταξύ ευαισθησίας και ειδικότητας.
Η μαστογραφία και δη η ψηφιακή αποτελεί μια εξέταση με αρκετα υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα ειδικά σε γυναίκες με μη πυκνούς μαστούς. 2% των ασθενών μας μετά από μαστογραφία θα υποβληθούν σε βιοψία ελέγχου, ενώ το 30% με 40% αυτού του 2% έχουν ευρήματα που θα απασχολήσουν εμάς τους θεράποντες ιατρούς. Ενώ ο συνδυασμός της τομοσύνθεσης με την μαστογραφία μειώνει ακόμα περισσότερο τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Συνάμα η διαγνωστική μας εμβέλεια ιδίως σε πυκνούς μαστούς του υπερήχου σε συνδυασμό με την μαστογραφία αυξάνει τα νέα ευρήματα επί 4.
Η σημασία της πρόληψης και του ελέγχου φαίνεται επίσης από τα διάφορα ποσοστά ανεύρεσης του DCIS ενός δηλαδή συγκεκριμένου ιστολογικού τύπου καρκίνου του μαστού αρχικού σταδίου. Ο συγκεκριμένος τύπος ήταν περί το 5% επί του συνόλου των καρκίνων προ της μαστογραφίας ενώ το ποσοστό αυτό ανέβηκε άνω του 20% μετά της μαστογραφίας. Είναι προφανές ότι όταν οι μηχανισμοί πρόληψης λειτουργούν ως οφείλουν τα ποσοστά των πρώιμων καρκίνων θα αυξηθούν εις βάρος των προχωρημένων , αυξάνοντας έτσι την συνολική επιβίωση του γενικού πληθυσμού μιας και προλαμβάνουν μέσω της έγκαιρης διάγνωσης.
H φιλοσοφία της πρόληψης βασίζεται στη θεώρηση ότι μπορούμε να παρέμβουμε σε μία πάθηση πριν εκδηλωθεί αυτή. Μπορούμε άραγε να βρούμε παράγοντες κινδύνου σε έναν πληθυσμό για την μελλοντική ανάπτυξη καρκίνου του μαστού? Μπορούμε μέσα από απλές ερωτήσεις να βρούμε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου που θα απαιτούσαν από εμάς τους γιατρούς την ύψιστη εγρήγορση? Και τελευταία ποιά μπορεί να ειναι άραγε τα «guidelines «, ποίες οι κατευθυντήριες οδηγίες απεικονιστικού ελέγχου για τον γενικό πληθυσμο?
Υπάρχουν αρκετά μαθηματικά μοντέλα ( THEGAILMODEL, TYLER-GUZICKMODEL) τα οποία μπορούν να υπολογίσουν και να ταυτοποιήσουν γυναίκες υψηλού κινδύνου. Τις ορίζουμε ως άτομα τα οποία έχουν ένα απόλυτο κίνδυνο στην επόμενη πενταετία άνω του 1,66% σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό να εμφανίσουν νόσο. Η πρόωρη ηλικιακή έναρξη της εμμήνου ρύσεως καθώς και ο αργός τερματισμός της, μεγάλη ηλικία πρώτου τοκετού, αριθμός προηγούμενων βιοψιών στο μαστό, καλοήθης νόσος μαστού, αριθμός συγγενών πρώτου και δευτέρου βαθμού με κακοήθεια στο μαστό, χρήση ορμονοθεραπείας, ακτινοβολία στον θώρακα, φορείς γονιδιακών μεταλλάξεων BRCA 1-2. Όλα αυτά αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες που μας επιτρέπουν να αναγνωρίσουμε τον γυναικείο αυτό πληθυσμό που χρήζει ενδελεχή και τακτικό έλεγχο.
Το Αμερικάνικο Κολλέγιο Χειρουργών (ACOSOG) καθώς και το συνέδριο του StGallenτου 2015 συστήνουν ετήσιο μαστογραφικό καθώς και υπερηχολογικό έλεγχο σε όλες τις γυναίκες άνω των 40 ετών καθώς και ετήσια κλινική εξέταση, ενώ ο έλεγχος σε γυναίκες κάτω των 40 θα πρέπει να βασίζεται μόνο στον υπέρηχο εφόσον δεν υπάρχουν ενδείξεις νόσου ή θετικό ιστορικό. Σε γυναίκες με γονιδιακές μεταλλάξεις BRCA ή βιοψία μαστού θετική για ένα συγκεκριμένο ιστολογικό τύπο καρκίνου που ονομάζεται λοβιακός, μεγάλος αριθμός συγγενών με ιστορικό καρκίνου του μαστού καθώς και πάροδος 8 χρόνων από ακτινοβόληση του θωρακικού τοιχώματος συστήνεται προφυλακτική υποδόρια μαστεκτομή με συνοδό ωοθηκεκτομή ή ετήσιος μαστογραφικός και μαγνητικός έλεγχος καθώς και 6μηνη κλινική εξέταση μετά την συμπλήρωση 30 ετών ή 10 έτη νωρίτερα από την ηλικία της νεώτερους συγγενούς που διεγνώσθη με καρκίνο.
Οι αριθμοί πάντα πίστευα ότι βοηθάνε στην εξέλιξη μίας συζήτησης και δεν υπάρχει καλύτερος μάρτυρας ο οποίος αποδεικνύει την σημασία που παίζει την σημερινή μας εποχή ο έγκυρος αλλά και έγκαιρος προληπτικός έλεγχος στον καρκίνο του μαστού.
Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί τον πιο συχνό καρκίνο στις γυναίκες. Το 2006 στις ΗΠΑ αποτελούσε το 31% των κακοήθων νεοπλασμάτων. Ο καρκίνος του μαστού είναι η δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου στις γυναίκες και εκτιμάται πως 40970 γυναίκες κάθε χρόνο πεθαίνουν απο καρκίνο του μαστού αντιπροσωπεύοντας το 15% του συνόλου των θανάτων από καρκίνο στην Αμερική. Λόγω της υψηλής συχνότητας εμφάνισης του, ο προσυμπτωματικός έλεγχος στο γενικό πληθυσμό και η πρώιμη διάγνωση αποτελούν σημαντικά μέτρα δημόσιας υγείας. Αν και η ετήσια επίπτωση του καρκίνου του μαστού συνεχώς αυξάνεται, το ετήσιο ποσοστό θανάτου από καρκίνο του μαστού έχει μειωθεί κατά 2,3%. Η μεγαλύτερη αιτία για τη μείωση αυτή είναι η πρώιμη διάγνωση της νόσου. Η 5ετής επιβίωση στον καρκίνο του μαστού έχει αυξηθεί από 75% την περίοδο 1974-1976 σε 88% το 2001. Σήμερα άνω του 70% των ασθενών διαγιγνώσκεται με καρκίνο εντοπισμένο στον μαστό, και μόνο περί το 5% με απομακρυσμένες μεταστάσεις. Σε μελέτες όπου εκτιμήθηκε η αποτελεσματικότητα της μαστογραφίας στον προσυμπτωματικό έλεγχο, διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού σε ποσοστό 20% έως 35%. Σε χώρες όπως η Σουηδία, όπου η μαστογραφίαδεν ήταν αρχικά διαθέσιμη ως μέσο προσυμπτωματικού ελέγχου, μετά την εφαρμογή της σημειώθηκε μείωση της θνητότητας λόγω καρκίνου του μαστού. Προ της εισαγωγής της μαστογραφίας στο μαζικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου , η διάγνωση καρκίνου insitu(δηλαδή εστιακού και όχι διηθητικού).γινόταν μόνον επί ψηλαφητών μορφωμάτων.
Ο γενικός χειρουργός καλείται συχνά να αξιολογήσει προβλήματα που έχουν σχέση με το μαστό. Κάθε σύμπτωμα που εμφανίζεται στο μαστό πρέπει να αξιολογείται και να διερευνάται ξεχωριστά, με στόχο τη διάγνωση, τον καθησυχασμό της ασθενούς εφόσον πρόκειται για καλοήθεια και τελικά την προτροπή για την μελλοντική της συμμετοχή της στο ενδεδειγμένο πρόγραμμα προσυμπτωματικής διάγνωσης (screening).
Υπάρχει όμως την σημερινή εποχή της κρίσης χώρος για μαζικό πρόγραμμα ελέγχου και πρόληψης στον γενικό πληθυσμό της χώρας μας? Πιθανότατα στη χώρα αυτή όπου αρκετά βασίζονται σε επιλογές χωρίς βάθος χρόνου, όπου ο προγραμματισμός είναι απών και το μόνο που σκέφτεται η εκάστοτε κυβέρνηση είναι ίσως το πλασματικό πρωτογενές πλεόνασμα που θα παρουσιάσει στους εταίρους μας σίγουρα όχι. Συνάμα είμαι βέβαιος ότι θα υπάρξουν φωνές οι οποίες θα υποστηρίζουν τα θεόρατα κονδύλια που θα πρέπει να διατεθούν σε ένα ήδη καταπονημένο σύστημα υγείας. Επιπροσθέτως το τέρας της γραφειοκρατίας αυτής της χώρας δεν θα επέτρεπε ποτέ την τήρηση αρχείων και ιστορικών καθώς και την παρακολούθηση των ασθενών στο πέρασμα του χρόνου. Έχουμε όμως αναρωτηθεί το κόστος για τα δημόσια νοσοκομεία και για το σύστημα υγείας μας εν γένει που απαιτείται για την νοσηλεία ενός καρκινοπαθούς; Έχουμε σκεφτεί στο απώτερο μέλλον ποία θα ήταν η εξοικονόμηση κονδυλίων από την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του μαστού; Έχουμε αναρωτηθεί τι ποσά αναγκάζονται να πληρώσουν τα δημόσια ταμεία σε ιδιωτικές κλινικές για την διενέργεια μίας συνεδρίας ακτινοθεραπείας; Στη χώρα της ελεύθερης υγείας οι αναμονές για την χρήση μηχανημάτων του ΕΣΥ (ακτινοθεραπεία-βραχυθεραπεία, χημειοθεραπεία) είναι αρκετές φορές απαγορευτικές για την ίδια επιβίωση του ασθενούς αναγκάζοντας τον ίδιο και το οικείο περιβάλλον του να καταφεύγουν σε ιδιωτικές κλινικές όπου το δημόσιο καλύπτει τις περισσότερες φορές ένα μέρος των νοσηλίων ωθώντας τον ίδιο όντας χωρίς εναλλακτική να καταβάλει τεράστια ποσά. Μήπως θα έπρεπε η συνεργασία μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού τομέα να ήταν στην πρόληψη; Μήπως ένας πραγματικά τεχνοκράτης θα ήθελε τη δημιουργία εξειδικευμένων κέντρων με μοναδικό και απώτερο σκοπό την καταπολέμηση του καρκίνου του μαστού; Μήπως θα ήθελε να μειώσει τα ποσοστά προχωρημένου μεταστατικού καρκίνου μειώνοντας έτσι τα μελλοντικά έξοδα νοσηλείας των ταμείων; Και τέλος μήπως ήρθε η ώρα της ελεύθερης επιλογής χειρουργού μέσα από ένα σύστημα υγείας που θα έβαζε και τον ιδιωτικό τομέα στο παιχνίδι της καταπολέμησης αυτής της σύγχρονης μάστιγας; Ένα μέτρο θα μπορούσε να ήταν ένα πανελλαδικό υποχρεωτικό πρόγραμμα πρόληψης μέσω μαστογραφίας και υπερήχου μαστών για όλες τις γυναίκες χωρίς παράγοντες κινδύνου άνω των 40 ετών. Ένα πρόγραμμα μια σύμπραξη αν θα θέλατε του ιδιωτικού και δημόσιου τομέα με μια κοινή τράπεζα δεδομένων προσβάσιμη από όλους τους φορείς υγείας που θα εμπλέκονταν στο εν λόγω πρόγραμμα.
Παπαδόπουλος Λάζαρος
Γενικός χειρουργός, Μέλος του Ελληνικού Κολλεγιού Μαστολογίας
papadopouloslazaros.gr, Facebook @doctorpapadopoulos
