Πολύ λίγα θέματα στην μαιευτική είναι τόσο αμφιλεγόμενα όσο ο τοκετός μετά από καισαρική. Η χαμηλή οριζόντια τομή στη μήτρα του Kerr, το 1921, μείωσε σημαντικά τη μητρική θνησιμότητα από αιμορραγία και σηψαιμία και έδωσε μεγαλύτερη δύναμη στην τομή της μήτρας. Ο Graigin το 1916 είπε «once a caesarean always a caesarean» (μία φορά καισαρική πάντα καισαρική). Ο Graigin τελικά γέννησε έγκυο φυσιολογικά μετά από καισαρική που είχε κάνει ο ίδιος. Αναθεωρώντας ο Case ανακοίνωσε το 1930 ποσοστό επιτυχίας 70% στον φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική στις Βρετανίδες.
Στις ΗΠΑ αντίθετα έως το 1970 οι έγκυες με προηγηθείσα καισαρική γεννούσαν πάντα με καισαρική το οποίο οδήγησε σε αύξηση των καισαρικών τομών. Από το 1980 ξεκίνησε μια προσεκτική διαλογή των υποψήφιων για φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική (VBAC) ενώ το Αμερικάνικο Κολέγιο Μαιευτήρων-Γυναικολόγων (ACOG) ανακοίνωσε το 1999 το πρώτο πρωτόκολλο για VBAC.
Το ποσοστό επιτυχίας φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική (VBAC) είναι 70-75% ανάλογα με την περίπτωση. Τα πλεονεκτήματα της μητέρας είναι η μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο και η αυξημένη πιθανότητα φυσιολογικού τοκετού στις επόμενες εγκυμοσύνες.
Στον τοκετό με καισαρική η έγκυος μπορεί να προγραμματίσει πότε θα γεννήσει αλλά έχει μεγαλύτερη παραμονή στο νοσοκομείο και χρειάζεται περισσότερο χρόνο για ανάρρωση. Επίσης οι επιπλοκές λόγω του χειρουργείου είναι αυξημένες όπως φλεγμονή, συμφύσεις, τραυματισμός ουροδόχου κύστεως κλπ.
Η επιλογή της εγκύου για VBAC θα γίνεται προσεκτικά βάσει κριτηρίων. Θα πρέπει να έχει μία μόνο προηγηθείσα καισαρική τομή και καμία άλλη τομή στην μήτρα από προηγούμενο χειρουργείο όπως αφαίρεση ινομυωμάτων. Το μαιευτήριο πρέπει να έχει δυνατότητα για συνεχή καταγραφή του εμβρύου κατά τον τοκετό και δυνατότητα για επείγουσα καισαρική με παρουσία αναισθησιολόγου 24 ώρες. Οι αντενδείξεις για VBAC είναι οι 2 προηγηθείσες καισαρικές τομές, η προηγηθείσα καθετή ή σχήματος Τ καισαρική τομή και η προηγηθείσα ρήξη μήτρας.
Οι πιθανότητες για VBAC είναι αυξημένες όταν ξεκινήσει ο τοκετός αυτόματα ή όταν έχει γίνει προσπάθεια κολπικού τοκετού πριν την προηγούμενη καισαρική.
Μειωμένες είναι οι πιθανότητες όταν η ηλικία της μητέρας είναι πάνω από 40 ετών, όταν έχουμε αυξημένο βάρος του εμβρύου πάνω από 4 κιλά ή στην πρόκληση τοκετού.
Η πιο επικίνδυνη επιπλοκή του VBAC είναι η ρήξη μήτρας. Το ρίσκο της ρήξης στο VBAC σε σχέση με την προγραμματισμένη καισαρική είναι διπλάσιο. Το πρώτο σύμπτωμα ρήξης μήτρας είναι ο πόνος στην ουλή της καισαρικής κατά την διάρκεια του τοκετού και έμμεσα διακρίνεται στο καρδιοτοκογράφημα του εμβρύου. Παράγοντες που αυξάνουν το ρίσκο της ρήξης είναι το διάστημα μεταξύ των τοκετών και το πάχος του κατώτερου τοιχώματος της μήτρας. Έχει διαπιστωθεί ότι διάστημα μικρότερο από 18 μήνες διπλασιάζει το ρίσκο ενώ το πάχος του κατώτερου τοιχώματος θα πρέπει να είναι πάνω από 4,5 χιλιοστά. Επίσης η επισκληρίδιος μπορεί να γίνει στις περιπτώσεις φυσιολογικού μετά από καισαρική.
Άρα καταλήγουμε ότι οι περισσότερες γυναίκες με 1 προηγηθείσα καισαρική τομή μπορούν να επιλέξουν φυσιολογικό τοκετό στην επόμενη εγκυμοσύνη τους με μεγάλα ποσοστά επιτυχίας αλλά χρειάζεται προσεκτική επιλογή των εγκύων και επεξήγηση των πιθανών επιπλοκών.
Στέλιος Παπαδόπουλος MD, DFFP, BSCCP
Μαιευτήρας-Χειρουργός Γυναικολόγος, Ειδικευθείς στην Μεγ. Βρετανία, ειδικός στην Εξωσωματική Γονιμοποίηση, Επιμελητής Μονάδας Εξωσωματικής ΜΗΤΕΡΑ
www.steliospapadopoulos.gr
