Η κύηση είναι ένα ευχάριστο και χαρούμενο γεγονός για το ζευγάρι, τις οικογένειες τους, αλλά και τον Μαιευτήρα. Η ανάπτυξη καρκίνου του μαστού (ΚΜ) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αναστατώνει τους πάντες. Τα θέματα που προκύπτουν δεν αφορούν μόνον στη διάγνωση και τη θεραπεία της νόσου, αλλά και στην επίπτωση των θεραπευτικών χειρισμών στο έμβρυο, σε μελλοντική γονιμότητα, αλλά και αυτής καθ’ εαυτής της επιβίωσης της μητέρας. Τα διλήμματα πολλά και η έκβαση της νόσου τις περισσότερες φορές κακή, ιδίως όταν αφορά περιπτώσεις καθυστερημένης διάγνωσης.
Ορισμός: Ως ΚΜ που σχετίζεται με κύηση θεωρείται ο ΚΜ που διαγιγνώσκεται στην εγκυμοσύνη, τον 1ο χρόνο μετά τον τοκετό ή σε οποιαδήποτε στιγμή της γαλουχίας.
Επιδημιολογία: Η επίπτωση της νόσου σχετίζεται με την ηλικία της γυναίκας. Σε γυναίκες ηλικίας >30 ετών, ένα 10% των ΚΜ σχετίζονται με κύηση. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών είναι μεταξύ 32 με 38 ετών. Τον τελευταίο καιρό έχει παρατηρηθεί αύξηση του ΚΜ στις νεότερες γυναίκες, με συνέπεια την αύξηση του ΚΜ στην εγκυμοσύνη.
Στις μέρες μας όλο και πιο συχνά, καλούμεθα να αντιμετωπίσουμε τέτοιες περιπτώσεις αφού οι γυναίκες λόγω σπουδών, καριέρας και αγαμίας, εγκυμονούν όλο και περισσότερο, σε μεγαλύτερη ηλικία. Επειδή πολλές γυναίκες για τους ανωτέρω λόγους καθυστερούν την τεκνοποίηση, είναι επόμενο η συχνότητα εμφάνισης ΚΜ στην εγκυμοσύνη να αυξάνει.
Γενικότερα, ο κίνδυνος από προηγηθείσα εγκυμοσύνη αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΚΜ για τα πρώτα 2 χρόνια μετά τον τοκετό. Η αύξηση αυτή του κινδύνου μπορεί να συνδυάζεται με μετάλλαξη στα γονίδια BRCA 1 & 2. Αν όμως ξεπεραστούν τα 2 χρόνια ακολουθεί μακροπρόθεσμη προστατευτική ιδιότητα της εγκυμοσύνης.
Διάγνωση
Κλινική εξέταση: Ο ΚΜ στην έγκυο συνήθως διαγιγνώσκεται καθυστερημένα, σε πιο προχωρημένο στάδιο κι αυτό οφείλεται σε 3 βασικούς λόγους.
α) Οι Μαιευτήρες πολύ συχνά ξεχνούν/ή αμελούν να ψηλαφίσουν τους μαστούς της εγκύου κατά την πρώτη επίσκεψη σ’ αυτούς ή να της ζητήσουν να εξεταστεί από Μαστολόγο
β) Η διόγκωση των μαστών στην κύηση δεν επιτρέπει την εύκολη ψηλάφηση υπάρχοντος ογκιδίου ή σκληρίας στον μαστό, και
γ) Ο Ακτινολόγος, λόγω της έντονης πυκνότητας του μαστού στη μαστογραφία, συμπεριλαμβανομένης και της αυξημένης αιμάτωσης, μπορεί να χάσει τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού.
Μαστογραφία: Δεν αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της κύησης, εφόσον τηρηθούν τα προστατευτικά μέτρα, με κατάλληλη κάλυψη της κοιλιακής χώρας, με ποδιά από μόλυβδο. Το πρόβλημα είναι η μειωμένη ευαισθησία της μαστογραφίας λόγω των αλλαγών κατά την κύηση.
Υπερηχογράφημα μαστών: Είναι πολύ βοηθητικό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στη διαφορική διάγνωση μεταξύ κύστεως και συμπαγούς μορφώματος και δεν έχει καμία επίδραση στο έμβρυο.
Μαγνητική Μαστογραφία (MRI): Η ασφάλεια του σκιαγραφικού της MRI (gadolinium) δεν έχει πλήρως εξακριβωθεί. Μέχρι να εξακριβωθεί η ασφάλειά της, η MRI συνιστάται σε περιπτώσεις ΚΜ που διαγιγνώσκονται μετά τον τοκετό. Ένα επιπλέον πρόβλημα κατά την κύηση είναι η πρηνής θέση στην οποία τοποθετείται η ασθενής κατά την εξέταση.
Η κάθε διάγνωση θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με παρακέντηση (λεπτή βελόνη) (FNA) και κυτταρολογική εξέταση, ή σε επιλεγμένες περιπτώσεις, βιοψία με χονδρή βελόνη (core biopsy) και ιστολογική εξέταση. Υποχρέωση του Μαστολόγου είναι να ενημερώσει τον Κυτταρολόγο ή τον Παθολογοανατόμο ότι το δείγμα προέρχεται από εγκυμονούσα γυναίκα, επειδή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συμβαίνουν στον μαστό κυτταρικές αλλαγές, που μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένη διάγνωση. Ιστολογικά οι όγκοι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι συχνότερα (84%) χαμηλής διαφοροποίησης και με αρνητικούς ορμονοϋποδοχείς.
Σταδιοποίηση: Είναι σημαντική για τον προγραμματισμό της θεραπείας. Η θεραπεία όμως στην έγκυο γυναίκα μπορεί να τροποποιηθεί ανάλογα με την κατάστασή της και το 3μήνο εγκυμοσύνης το οποίο διανύει.
Θεραπεία: Η θεραπεία του ΚΜ στην έγκυο γυναίκα εάν σχετίζεται με χειρουργική επέμβαση, μπορεί να πραγματοποιηθεί σε οποιοδήποτε 3μηνο της εγκυμοσύνης, με προσπάθεια να αποφεύγεται στο 1ο τρίμηνο, λόγω της οργανογένεσης του εμβρύου.
Η μαστεκτομή προτιμάται σε περίπτωση εγκυμοσύνης, επειδή αντενδείκνυται η ακτινοθεραπεία. Σε ασθενείς όμως που είναι να χειρουργηθούν στο 3ο τρίμηνο μπορεί να γίνει συντηρητική χειρουργική επέμβαση και η ακτινοθεραπεία να λάβει χώρα μετά τον τοκετό. Στην ίδια επέμβαση γίνεται και η διερεύνηση του λεμφαδένα φρουρού.
Σε περιπτώσεις τοπικά προχωρημένου ΚΜ προτιμάται πολλές φορές η προεγχειρητική χημειοθεραπεία. Αυτή θα πρέπει να συνδυάζει την κατάλληλη αγωγή για τη μητέρα, ενώ συγχρόνως να μην βλάπτει το έμβρυο.
Στη μητέρα που συνεχίζει τη θεραπεία της μετά τον τοκετό θα πρέπει να γίνεται απογαλακτισμός, επειδή όλα τα φάρμακα απεκκρίνονται στο γάλα και μπορεί να προκαλέσουν ουδετεροπενία στο νεογνό.
Συμπερασματικά, το μήνυμα για το σπίτι είναι:
α) Για τη γυναίκα
Επειδή στη σημερινή εποχή που ζούμε, καθυστερεί ο γάμος και η κύηση, λόγω σπουδών και επαγγελματικών υποχρεώσεων και για να μην έχουμε εκπλήξεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
- Κάθε γυναίκα η οποία επιθυμεί να μείνει έγκυος μετά την ηλικία των 30 ετών, πριν μείνει έγκυος πρέπει να υποβληθεί σε πλήρη έλεγχο μαστών με κλινική εξέταση μαστού και λήψη λεπτομερούς ιστορικού από Μαστολόγο + ψηφιακή μαστογραφία ή τομοσύνθεση + υπερηχογράφημα μαστών και αν χρειασθεί MRI.
Σε περίπτωση που έστω και μία από αυτές τις εξετάσεις δείξει κάποιο εύρημα, να γίνει πλήρης διερεύνηση και αντιμετώπιση του προβλήματος, ότι κι αν είναι αυτό και μετά να προχωρήσει σε εγκυμοσύνη.
- Κάθε γυναίκα που σκοπεύει να μείνει έγκυος με IVF, άσχετα με την ηλικία της, θα πρέπει να υποβάλλεται στις ανωτέρω εξετάσεις πριν αρχίσει τη διαδικασία διέγερσης των ωοθηκών.
β) Για τον Μαιευτήρα
- Εξέταση μαστών στην 1η επίσκεψη
- Αν διαπιστωθεί πρόβλημα, μαστογραφία
- Αν εύρημα, βιοψία
- Σύσταση στην εγκυμονούσα να αυτό-εξετάζεται
- Ο Μαιευτήρας να δίνει προσοχή σε οποιαδήποτε αιτίαση της εγκύου γυναίκας για τον μαστό της
Αν δεν είναι εξειδικευμένος στον μαστό, ή έχει οποιαδήποτε αμφιβολία είναι προτιμότερο και ασφαλέστερο να παραπέμψει την γυναίκα στον Μαστολόγο.
Δρ Λυδία Ιωαννίδου-Μουζάκα
Δρ Λυδία Ιωαννίδου-Μουζάκα
Χειρουργός–Γυναικολόγος, Μαστολόγος-Ογκολόγος, ε. Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Αθηνών, Εθνικός Εκπρόσωπος της Ελλάδας στην European Commission Initiative on Breast Cancer, Εκπρόσωπος του ΠΙΣ στη UEMS για τις ανάγκες στη χειρουργική εκπαίδευση στον καρκίνο του μαστού, Μέλος Δ.Σ. της Διεθνούς Εταιρείας Μαστολογίας (Senologic International Society – SIS) (2019-2021), Πρόεδρος της (1992-1994), Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Μαστολογίας (1994 έως σήμερα), Ιδρυτής και Διευθυντής της Ελληνικής Σχολής Μαστολογίας υπό την Αιγίδα της Διεθνούς Εταιρείας Μαστολογίας και του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (2009 έως σήμερα), Πραγματογνώμων στα Ελληνικά Δικαστήρια σε θέματα της Ειδικότητας της (2015-σήμερα), Πρόεδρος του 21ου Παγκοσμίου Συνεδρίου Μαστολογίας της Senologic International Society-SIS (21st SIS World Congress on Breast Cancer and Breast Health Care) που θα λάβει χώρα στη Ρόδο 21 – 24 Σεπτέμβριο του 2022
www.mastologos.gr, E-mail: lydiamouzaka@yahoo.gr,
FACEBOOK: https://www.facebook.com/lydia.mouzaka
