Οι γυναίκες που καταφέρνουν να μείνουν έγκυοι αλλά η εγκυμοσύνη τους δεν προχωράει, έχουν πλέον πολλές πιθανότητες να οδηγηθούν στην απόκτηση υγιούς παιδιού.
Οι επαναλαμβανόμενες (καθ’ έξιν) αποβολές καθώς και οι επαναλαμβανόμενες αποτυχίες εμφύτευσης στην εξωσωματική γονιμοποίηση, συνιστούν σήμερα ένα από τα δυσκολότερα προβλήματα της σύγχρονης Μαιευτικής και Γυναικολογίας.
Οι καθ’ έξιν αποβολές εμφανίζονται με συχνότητα 1-3% του πληθυσμού σε ζευγάρια αναπαραγωγικής ηλικίας. Συνήθως συμβαίνουν μέσα στο πρώτο τρίμηνο της κυήσεως και ο σχετικός κίνδυνος αποβολής αυξάνει με τον αριθμό των προηγηθεισών αποβολών. Δηλαδή, μετά την πρώτη αποβολή ο κίνδυνος επανάληψης αγγίζει το 24%, μετά τη δεύτερη το 26% και μετά την τρίτη ανέρχεται στο 32%.
Για την ερμηνεία του φαινομένου έχουν διατυπωθεί αρκετές θεωρίες.Έτσι λοιπόν θεωρούνται ως πιθανά αίτια καθ’ έξιν αποβολών και αποτυχιών εμφύτευσης στην εξωσωματική γονιμοποίηση :
- Διαταραχές του αιμοποιητικού συστήματος
- Ορμονικά αίτια
- Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες
- Ανατομικές ανωμαλίες
- Ανοσολογικά αίτια
- Άγνωστα αίτια (25% των περιπτώσεων)
Στις διαταραχές του αιμοποιητικού συστήματος συμπεριλαμβάνονται η Θρομβοφιλία, τα Αντιφωσφολιπιδικα Αντισώματα και η Έλλειψη Παραγόντων της Πήξης. Ο έλεγχος των διαταραχών αυτών δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας. Πρέπει να γίνεται σε περιπτώσεις ιστορικού θρομβοεμβολικών επεισοδίων, καθ’ έξιν αποβολών όπως επίσης και σε περιπτώσεις ενδομητρίου θανάτου του εμβρύου ή ιστορικό αποκόλλησης του πλακούντα. Αν και οι διαταραχές αυτές αποτελούν αποδεκτό αίτιο από όλους τους ερευνητές, συνιστούν ένα μικρό ποσοστό των επαναλαμβανόμενων αποβολών. Η αντιμετώπιση αυτών συνίσταται στην χορήγηση αντιπηκτικών, χωρίς όμως πάντα εξασφαλισμένη επιτυχία.
Τα ορμονικά αίτια όπως οι πολυκυστικές ωοθήκες, η ανεπάρκεια κάποιων ορμονών, διάφορες μεταβολικές διαταραχές( σακχαρώδης διαβήτης, θυρεοειδοπάθεια κ.ά.) εντοπίζονται εύκολα, αντιμετωπίζονται και σπάνια οδηγούν σε επαναλαμβανόμενες αποβολές.
Οι χρωμοσωμιακές (γενετικές) διαταραχές του εμβρύου αποτελούν επίσημο αίτιο αποβολής του εμβρύου, σπανιότατα όμως επαναλαμβάνονται. Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις όπου ένας εκ των γονέων ή και οι δύο παρουσιάζουν κάποιο κληρονομούμενο χρωμοσωμικό πρόβλημα. Στις περιπτώσεις αυτές ακολουθούμε γενετικές συμβουλές (Γενετική Συμβουλευτική) και οπωσδήποτε προγεννητικό έλεγχο του εμβρύου( λήψη τροφοβλάστης, αμνιοκέντηση, DNA- εμβρύου από το αίμα της μητέρας).
Οι ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας, είναι συγγενείς ανωμαλίες που υπάρχουν από την γέννηση της γυναίκας. Είναι σχετικά συχνές ( περίπου 7% στο γυναικείο πληθυσμό) και σχετίζονται με πολλαπλές αποβολές.
Οι πιο συχνές ανωμαλίες είναι:
- Το διάφραγμα που διαιρεί την κοιλότητα της μήτρας
- Η τοξοειδής μήτρα
- Μονόκερη μήτρα όπου έχει αναπτυχθεί το ένα ήμισυ της μήτρας
- Δίκερως μήτρα που αποτελείται από δύο κοιλότητες.
Μία μήτρα με τέτοιου είδους ανατομικές ανωμαλίες δυσκολεύεται να υποστηρίξει την εγκυμοσύνη και για αυτό το λόγο σε ποσοστό 16-20% παρατηρούνται αποβολές. Αυτό όμως δεν αποκλείει ένα υψηλό ποσοστό των γυναικώνμε ανατομικές ανωμαλίες στην μήτρα να φτάσει σε τελειόμηνη εγκυμοσύνη χωρίς ιατρική αντιμετώπιση. Εάν όμως χρειαστείιατρικήβοήθεια η χειρουργική αντιμετώπιση με υστεροσκόπηση προσφέρει υψηλό ποσοστό αποκατάστασης της βλάβης.
Τα ανοσολογικά αίτια αποτελούν πεδίο έρευνας και αντιθέσεων μεταξύ των ερευνητών.
Η κύηση αποτελεί για την ανοσολογία ένα ‘παράδοξο’ φαινόμενο. Η έγκυος γυναίκα ‘ανέχεται’ στον οργανισμό της ένα ‘ξένο σώμα’ το οποίο κατά το ήμισυ είναι ξένης ( πατρικής) προέλευσης΄.Το έμβρυο είναι δηλαδή σαν ένα είδος ημι-μοσχεύματος. Επομένως, θα έπρεπε ‘ κανονικά’ ο οργανισμός της γυναίκας να απορρίπτει αυτό το ‘ξένο σώμα’. Αυτό όμωςπου συμβαίνει, είναι ότι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ο οργανισμός της γυναίκας αναπτύσσει μία διαδικασία ‘ανοχής’ για το εμβρύου.Διαδικασία που στις περιπτώσεις μεταμόσχευσης οργάνων προσπαθούμε να επιτύχουμε με ιατρικά μέσα.Κάποιοι ερευνητές πιστεύουν ότι η έναρξη του τοκετού είναι μία ανοσολογική απόρριψη του εμβρύου όταν αυτή η ανοχή παύει να υφίσταται. Υπάρχουν όμως γυναίκες που για λόγους που δεν γνωρίζουμε, δεν αναπτύσσουν ή αναπτύσσουν μετά από πολλές προσπάθειες αυτή τη διαδικασία ανοσοανοχής.
Η διάγνωση ανοσολογικής αιτίας των αποβολών στηρίζεται σε ειδικά εργαστηριακά ευρήματα ( αυξημένα ΝΚ λεμφοκύτταρα περιφερικού αίματος κ.ά). Η αντιμετώπιση γίνεται με διάφορες μορφές ανοσοθεραπείας ( εμβόλιο λεμφοκυττάρων, χορήγηση ανοσοσφαιρινών ) με αντικρουόμενα αποτελέσματα από διάφορα κέντρα .
Όλα τα παραπάνω αίτια που αναλύθηκαν διαπιστώνονται στο 75% των περιπτώσεων των επαναλαμβανόμενων αποβολών και αποτυχιών εμφύτευσης με εξωσωματική γονιμοποίηση. Παραμένει ένα 25% των περιπτώσεων άγνωστης αιτιολογίας του σημαντικού αυτού προβλήματος. Το γεγονός αυτό προβληματίζει έντονα αλλά και απογοητεύει τόσο τον γυναικολόγο όσο και το ζευγάρι που προσπαθεί να αποκτήσει ένα παιδί.
Σε αυτό το σημείο θα πρέπει να επισημάνουμε τη διαφορά μεταξύ μίας αποβολής –εμπειρία που βιώνεται από το 15-20% του γυναικείου πληθυσμού- και των καθ’ έξιν αποβολών. Τα πιθανά αίτια της μίας αποβολής είναι εντελώς διαφορετικά των 2-3 ή και περισσότερων αποβολών. Ακόμα, φαίνεται συχνά ότι οι επαναλαμβανόμενες αποβολές και αποτυχίες εμφύτευσης με εξωσωματική γονιμοποίηση είναι πολυπαραγοντικής αιτίας, δηλαδή συνύπαρξης δύο ή και περισσότερων αιτίων. Η διερεύνηση λοιπόν του προβλήματος πρέπει να γίνεται από γυναικολόγους με ειδικές γνώσεις και αρκετές φορές με τη συνεργασία και ιατρών άλλων ειδικοτήτων.
Πολύ ενθαρρυντικό παραμένει το γεγονός ότι με τις παραπάνω προϋποθέσεις ένα σημαντικό ποσοστό 65-70% των ζευγαριών που έχουν αντιμετωπίσει αυτό το πρόβλημα οδηγούνται στην απόκτηση ενός υγιούς παιδιού.
Γεώργιος Χρόνης, MD
Μαιευτήρας- Χειρουργός Γυναικολόγος, Ειδικός σε θέματα Καθ’ έξιν αποβολών, μετεκπαιδευθείς στο St. Marry’s University Hospital of London (Recurrent Abortion Clinic), τ. Επιμελητής Α’ Νοσοκομείου «Γ. Γεννηματάς» Αθηνών, συνεργάτης μαιευτηρίου «Μητέρα»
g.v.chronis@gmail.com
